应对情况_重庆市大渡口区人民政府

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[ 索引号 ]	11500104MB19393788/2023-00011	[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管	[ 体裁分类 ]	其他
[ 发布机构 ]	大渡口区应急局
[ 成文日期 ]	2021-08-06	[ 发布日期 ]	2023-04-26

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[ 发布机构 ]	大渡口区应急局
[ 发布日期 ]	2023-04-26
[ 成文日期 ]	2021-08-06

重庆林亚商贸有限公司 “6·2”一般机械伤害事故调查报告

重庆林亚商贸有限公司

“6·2”一般机械伤害事故调查报告

2021年6月2日16时43分许，重庆林亚商贸有限公司在调整分条收卷生产线摇摆架时发生一起一般机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失140余万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，受区政府委托，成立了由区应急局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、茄子溪街道组成的事故调查组，并聘请市政府安全生产专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

重庆林亚商贸有限公司（以下简称林亚公司），成立日期：2006年1月19日；公司类型：有限责任公司；单位地址：重庆市九龙坡区九龙园区火炬大道8号绿云石都钢材市场A区13栋373号；注册资金：伍拾万元整；统一社会信用代码：915001********871J；经营范围：销售：金属材料（不含稀贵金属）、建筑材料（不含化危品）、五金交电、日杂用品（不含烟花爆竹）、汽车配件、摩托车配件，仓储服务（不含化危品），装卸搬运服务（需经国家专项许可或审批的项目除外），金属材料加工，**［依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动］；法定代表人：林*波。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2021年6月2日，林亚公司在租赁的重庆铁建物流有限公司库房（地址：大渡口区茄子溪焦化二村31号，建筑面积：约3000平方米）内使用分条收卷生产线进行钢板剪切作业。16时43分许，剪板工何*枝在钢板剪切作业完成后私自去调整分条收卷生产线摇摆架，何*枝将摇摆架控制按钮旋转至“落下”位置摇摆架未下落，何*枝未按下“紧急停止”按钮，走到起落架位置用“落下”的电磁阀线圈去触动电磁阀，致使摇摆架下落将其颈部卡在摇摆架和液压缸之间。

（二）应急处置及救援情况。

同班组员工何*武发现后随即呼叫救援，林亚商贸现场人员迅速救下何*枝，立即拨打120急救电话，120医护人员现场对何*枝抢救后宣布其抢救无效死亡。接到事故报告后，区应急局、区公安分局、茄子溪街道等单位立即赶赴现场进行了事故处置。林亚公司积极参与事故善后工作，确保了社会稳定。

三、人员伤亡情况

何*枝，男，52岁，剪板工，户籍住址：四川省西充县复安乡罗树沟村5组，身份证号码：512929********2913，伤害程度：死亡。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因。

1. 剪板工何*枝安全意识淡薄，私自去调整分条收卷生产线摇摆架，在未按下“紧急停止”按钮情况下，走到起落架位置用“落下”的电磁阀线圈去触动电磁阀，致使摇摆架下落将其颈部卡在摇摆架和液压缸之间，违反了林亚商贸《横切作业安全规程》第5.1.1条“机组人员进入机组区域进行清扫或检维修作业时，必须插好安全销（指“紧急停止”按钮）；”的规定。

2. 摇摆架控制旋钮“落下”电磁阀控制线线头松动，导致摇摆架控制按钮旋转至“落下”位置时摇摆架未下落。

（二）事故间接原因。

林亚公司安全隐患排查治理不到位，未及时发现并消除摇摆架控制旋钮“落下”电磁阀控制线线头松动的安全隐患。

（三）事故性质。

本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人员的处理意见

（一）对责任单位的处理意见。

1. 林亚公司。安全隐患排查治理不到位，未及时发现并消除摇摆架控制旋钮“落下”电磁阀控制线线头松动的安全隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”之规定，对事故的发生负有责任。建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定给予相应的行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理意见。

1. 何*枝，林亚公司剪板工。安全意识淡薄，违反安全操作规程，私自去调整分条收卷生产线摇摆架，在未按下“紧急停止”按钮情况下，走到起落架位置用“落下”的电磁阀线圈去触动电磁阀，致使摇摆架下落将其颈部卡在摇摆架和液压缸之间，导致其死亡，在本次事故中负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2. 林*波，林亚公司法定代表人。作为公司主要负责人，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现并消除摇摆架控制旋钮“落下”电磁阀控制线线头松动的安全隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对本起事故负有领导责任。建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定给予相应的行政处罚。

3. 赵*军，林亚公司生产现场负责人。负责生产现场安全管理工作，未及时发现并消除摇摆架控制旋钮“落下”电磁阀控制线线头松动的安全隐患，对本起事故负有管理责任。建议林亚公司按照公司相关规定进行处理。

（三）其他意见。

1. 何*枝是此次生产安全事故的直接责任人员，鉴于其已死亡，建议免予追究其刑事责任。公司其余责任人员虽然存在安全隐患排查治理不到位的问题，但与何*枝死亡结果的发生无直接责任，建议不予追究刑事责任。

2.茄子溪街道主要领导、分管领导和责任科室能够严格按照“党政同责、一岗双责”要求，定期开展工作部署，认真落实年度监督检查计划，在日常工作中切实履行了安全监管职责，建议不予追究茄子溪街道及有关人员责任。

六、防范措施及建议

为深刻汲取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，提出如下建议：

（一）林亚商贸要进一步加强公司员工安全教育培训工作，细化岗位分工、落实岗位责任，切实提高全体员工安全意识和安全技能。

（二）分条收卷生产线系多工位作业设备，林亚商贸要进一步完善分条收卷生产线各岗位安全管理制度和安全操作规程，严格落实安全防护措施。

（三）林亚商贸要认真做好“日周月”安全隐患排查治理工作，加大对生产现场在用设备设施安全状况的检查，及时发现并消除事故隐患。

以上防范措施和建议由茄子溪街道负责督促落实，并及时将整改落实情况报送区安委会办公室。

重庆林亚商贸有限公司

“6·2”一般机械伤害事故调查组

2021年8月6日

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