应对情况_重庆市大渡口区人民政府

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[ 索引号 ]	11500104MB19393788/2023-00031	[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管	[ 体裁分类 ]	其他
[ 发布机构 ]	大渡口区应急局
[ 成文日期 ]	2023-06-16	[ 发布日期 ]	2023-07-04

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[ 发布机构 ]	大渡口区应急局
[ 发布日期 ]	2023-07-04
[ 成文日期 ]	2023-06-16

重庆屹星吊装搬运有限公司“4.19”一般高处坠落事故调查报告

重庆屹星吊装搬运有限公司

“4·19”一般高处坠落事故调查报告

2023年4月19日下15时许，重庆屹星吊装搬运有限公司（以下简称“屹星公司”）在乾德生物科技（重庆）有限公司实施吊装作业中，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规要求，受大渡口区政府委托，成立了由区应急局牵头，区公安分局、区总工会、跳磴镇组成的事故调查组，同时邀请区纪委监委、区检察院参与事故调查，并聘请重庆市应急管理专家组专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

重庆屹星吊装搬运有限公司，成立时间：2017年09月05日，营业期限：2017年09月05日至永久；住所：重庆市九龙坡区西彭镇宝华村2社30号，类型：有限责任公司，法定代表人：王*华，统一社会信用代码：915001********CC12，经营范围：设备吊装服务；装卸搬运服务；普通货物运输、大型物件运输（以上两项须取得相关行政许可后方可经营）；国内陆路、水路、航空货运代理服务；货运信息咨询；工厂搬迁；设备搬迁及安装、调试。***【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2023年4月19日15时许，重庆屹星吊装搬运有限公司（以下简称“屹星公司”）在乾德生物科技（重庆）有限公司实施设备吊装作业。为了将已经吊装至4楼门洞里面的生产设备移动到指定位置，屹星公司总经理王*华临时在建桥园区道路内找到了一台叉车，并通过叉车玻璃上面的电话联系到叉车司机刘*，临时雇用刘*让其驾驶自己的叉车通过吊装平台吊运进入4楼门洞后，用叉车在室内搬运生产设备。双方约定一致后，刘*将叉车行驶进入自制吊装平台，然后下车，自行步行至4楼门洞处等待吊车将叉车吊至4楼。当吊车司机明*通过吊装平台将叉车吊运至4楼门洞口，吊运平台前端约60cm放置在4楼楼板后，处于4楼的屹星公司两名信号工口头告知刘*先不要启动叉车，准备固定吊运平台。此时刘*在无人制止的情况下，擅自走入吊装平台进入叉车，向4楼室内行驶。由于此时吊装平台尚未固定，且平台前端只有60cm放置在4楼楼板，叉车向前方行驶时，车轮转动将吊运平台向后推移与4楼楼板形成间隙，刘*在驾驶叉车行驶时不慎从吊运平台上连人带车一起坠落至地面，由于叉车驾驶室两侧没有门的隔档，刘*在空中先脱离叉车，坠落地面后被叉车压轧，当场死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，区应急局、区公安分局、跳磴镇等单位立即赶赴现场进行了事故处置。屹星公司向相关部门报告了该起事故，积极参与并妥善处理了善后赔偿工作。

三、事故伤亡情况

该起事故共造成一人死亡，死者刘*，男，身份证号码：510203*******2418，户籍地：大渡口区跳磴镇山溪村3组60号。伤害程度，死亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1.叉车司机刘*安全意识淡薄，直接进入没有采取固定措施处于悬吊状态的吊装平台驾驶叉车，导致自身处于不安全状态。

2.屹星公司安全隐患排查治理工作不到位，未及时发现并制止叉车司机刘*在叉车处于悬吊状态下驾驶叉车的不安全行为。

（二）间接原因

1.屹星公司没有建立起重作业相关安全管理制度和操作规程，违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）“11.1应建立起重机安全工作制度，无论是进行单项作业还是一组重复性作业，所有起重机作业都应遵守。”的规定。

2.屹星公司没有向吊车司机明*和叉车司机刘*进行安全教育及安全技术交底。

3.乾德生物医疗技术（重庆）有限公司安全隐患排查治理工作不到位，未发现屹星公司超出《设备吊装方案》工作范围，违规进行叉车吊运，未及时发现并制止叉车司机刘*在叉车处于悬吊状态下驾驶叉车的不安全行为。

（三）事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.屹星公司安全隐患排查治理工作不到位，没有建立起重作业相关安全管理制度和操作规程，违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）“11.1应建立起重机安全工作制度，无论是进行单项作业还是一组重复性作业，所有起重机作业都应遵守。”的规定；没有向吊车司机明*和叉车司机刘*进行安全教育及安全技术交底；未及时发现并制止叉车司机刘*在叉车处于悬吊状态下擅自驾驶叉车的不安全行为。对本次事故的发生负有管理责任。宜兴公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定。建议交由区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定作出行政处罚。

2.乾德生物医疗技术（重庆）有限公司虽然与屹星公司签订的吊装合同中明确了吊装作业过程中的安全责任由屹星公司负责，且合同中并未约定但乾德生物医疗技术（重庆）有限公司应当派遣专兼职人员在作业现场进行监督，但该起事故发生在乾德生物医疗技术（重庆）有限公司场地内，乾德生物医疗技术（重庆）有限公司未对屹星公司的吊装作业进行统一的协调、管理，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定。鉴于乾德生物医疗技术（重庆）有限公司的违法行为与本次事故的发生没有直接的因果关系，建议交由跳磴镇督促该公司落实整改措施。

（二）对相关责任人员的处理意见

1.屹星公司法定代表人王*华，屹星公司安全隐患排查治理工作不到位，没有建立起重作业相关安全管理制度和操作规程，违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）“11.1)应建立起重机安全工作制度，无论是进行单项作业还是一组重复性作业，所有起重机作业都应遵守。”的规定；没有向吊车司机明*和叉车司机刘*进行安全教育及安全技术交底；未及时发现并制止叉车司机刘*在叉车处于悬吊状态下擅自驾驶叉车的不安全行为。王*华作为屹星公司法定代表人，对本次事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定。建议交由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其作出行政处罚。

2.叉车司机刘*。叉车司机刘*安全意识淡薄，直接进入没有采取固定措施处于悬吊状态的吊装平台驾驶叉车，导致自身处于不安全状态，对本次事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

3.乾德生物医疗技术（重庆）有限公司设备部负责人胡*正。虽然乾德生物医疗技术（重庆）有限公司与屹星公司签订的吊装合同（委外作业）约定明确了安全责任由屹星公司承担，但胡*正作为乾德生物医疗技术（重庆）有限公司与屹星公司对接设备吊装作业的负责人，安全巡查不到位，未发现屹星公司超出《设备吊装方案》工作范围，违规进行叉车吊运，存在监督管理失职，建议乾德生物医疗技术（重庆）有限公司按照内部相关规定进行处理。

（三）其他意见

在本起事故调查过程中，未发现跳磴镇有失职渎职情况，建议不予追究跳磴镇及有关人员责任。

六、事故防范整改措施

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议采取以下事故防范整改措施：

（一）屹星公司应建立起重作业相关安全管理制度和操作规程，建立安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，全面梳理存在的各类安全风险，采取相应的管控措施，加强安全隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。

（二）乾德生物医疗技术（重庆）有限公司应加强承包商安全监管，加强安全隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。

（三）屹星公司、乾德生物医疗技术（重庆）有限公司要加强员工及承包商员工安全教育培训工作，切实提高作业人员的安全意识和安全技能。

以上防范措施及建议由跳磴镇督促整改落实并将情况报送区安委会办公室。

重庆屹星吊装搬运有限公司

“4·19”一般高处坠落事故调查组

2023年6月16日

重庆屹星吊装搬运有限公司“4.19”一般高处坠落事故调查报告.doc

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