应对情况_重庆市大渡口区人民政府

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[ 索引号 ]	11500104MB19393788/2023-00034	[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管	[ 体裁分类 ]	其他
[ 发布机构 ]	大渡口区应急局
[ 成文日期 ]	2023-07-20	[ 发布日期 ]	2023-08-17

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[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管
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[ 发布机构 ]	大渡口区应急局
[ 发布日期 ]	2023-08-17
[ 成文日期 ]	2023-07-20

重庆市大渡口区南石运输服务有限公司“3·29”一般其他伤害事故调查报告

重庆市大渡口区南石运输服务有限公司

“3·29”一般其他伤害事故调查报告

2023年3月29日11时许，重庆市大渡口区南石运输服务有限公司员工张*宏在重庆国际复合材料股份有限公司粉料场地打扫清洁过程中，因不明原因倒地与地面固定点的锐利金属片发生撞击伤及头部，重庆市大渡口区南石运输服务有限公司当即将张*宏送往大渡口区长征厂医院就医后回家。4月1日晚，张*宏家属称其昏倒在家，遂将其送往西区医院就医。当日晚上11时，张*宏于西区医院死亡，本次事故造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规要求，受大渡口区政府委托，成立了由区应急局牵头，区公安分局、区总工会、区经信委组成的事故调查组，并邀请了区纪委监委、区检察院参与事故调查，同时聘请重庆市应急管理专家组专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

重庆市大渡口区南石运输服务有限公司，成立时间：2002年05月13日，营业期限：2002年05月13日至永久；住所：重庆市大渡口区春晖路街道陈庹路666号49栋7号，类型：有限责任公司，法定代表人：王*明，统一社会信用代码：915001******593R，经营范围：许可项目：经营劳务派遣业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）；一般项目：普通货物搬运、装卸，劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2023年3月29日11时许，重庆市大渡口区南石运输服务有限公司员工张*宏在重庆国际复合材料股份有限公司热固事业部F02线料仓1-4楼实施粉料转运、清洁作业。当日11时30分左右，重庆市大渡口区南石运输服务有限公司员工罗*明突然发现工友张*宏坐在地上，头部外伤出血，罗*明遂立即上报重庆市大渡口区南石运输服务有限公司现场管理人员肖*贵。重庆市大渡口区南石运输服务有限公司随即将张*宏送往重庆市大渡口长征医院进行检查。当日，长征医院为张*宏进行了头颅X光检查，诊断为头皮撕脱。处理意见：门诊换药，术后1周拆线。该院随即对张*宏头部左侧进行清创缝针治疗。经长征厂医院治疗后，重庆市大渡口区南石运输服务有限公司将张*宏送回家中休息。4月1日晚9时许，张*宏家属称其昏倒在家，遂将其送往西区医院就医。当日晚上11时，张*宏于西区医院经抢救无效后宣布死亡。4月7日，刘*（张*宏女儿）为鉴定张*宏死亡原因，遂携带张*宏3月29日受伤后就医的相关资料委托重庆市科证司法鉴定所对张*宏尸体进行尸检。重庆市科证司法鉴定所于5月19日出具的司法鉴定意见书（重庆科证[2023]法医病理鉴定第06号）中注明鉴定意见：“被鉴定人张*宏符合工作时跌伤头部致严重闭合性颅脑损伤、中枢性呼吸循环衰竭死亡。”由于死者张*宏作业场所在事故发生时尚未安装监控，据重庆市大渡口区南石运输服务有限公司员工罗*明在笔录中陈述，自己在做工过程中发现张*宏头部流血，疑似摔倒所致。后经专家现场勘查发现：1、涉事楼层靠近粉料仓加强筋的地面及粉料仓壁上有少许陈旧性血迹。2、粉料仓与地面固定点的金属片呈锐利状且未经包边处理，暴露，垂直于地面。3、死者张*宏生前使用的安全帽，其外观、下颚带等完好，安全帽整体未见破损，中部左侧有被撞击的新痕迹。结合张*宏尸检报告，认定死者张*宏于3月29日在工作中因不明原因摔倒撞击在粉料仓与地面固定点的金属片上，导致严重闭合性颅脑损伤、中枢性呼吸循环衰竭并于4月1日晚死亡。

（二）事故应急处置情况

接到事故报告后，区应急局立即向重庆市大渡口区南石运输服务有限公司和重庆国际复合材料股份有限公司了解事发时相关情况，后组织专家赶赴现场进行了现场勘查。重庆市大渡口区南石运输服务有限公司向相关部门报告了该起事故，积极参与并妥善处理了善后赔偿工作。

三、事故伤亡情况

该起事故共造成一人死亡，死者张*宏，男，身份证号码：510223********421X，户籍地：重庆市綦江区永新镇石塔村青杠秧组132号。伤害程度，死亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

张*宏（死者）因不明原因突然摔倒撞击在锐角利棱物上形成伤害。

（二）间接原因

重庆市大渡口区南石运输服务有限公司未对作业环境中F02线料仓4楼粉料仓开展风险辨识，未及时发现支撑座形成的锐角利棱物，未制定相应的隔离、防护等有效措施，致使张*宏因不明原因摔倒时撞击在锐角利棱物上形成头部伤害。

（三）事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

重庆市大渡口区南石运输服务有限公司未对作业环境中F02线料仓4楼粉料仓开展风险辨识，未及时发现支撑座形成锐角利棱物，未制定相应的隔离、防护等有效措施，导致现场具有物的不安全状态，致使张*宏因不明原因摔倒时撞击在锐角利棱物上形成头部伤害。对本次事故的发生负有管理责任。重庆市大渡口区南石运输服务有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定。建议交由区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定作出行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理意见

重庆市大渡口区南石运输服务有限公司法定代表人王*明，重庆市大渡口区南石运输服务有限公司未对作业环境中F02线料仓4楼粉料仓开展风险辨识，未及时发现支撑座形成锐角利棱物，未制定隔离、防护等有效措施，导致现场具有物的不安全状态，致使张*宏不明原因摔倒时撞击在锐角利棱物上形成头部伤害。王*明作为重庆市大渡口区南石运输服务有限公司的法人代表对本次事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定。建议交由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其作出行政处罚。

（三）其他意见

在本起事故调查过程中，未发现区经信委有失职渎职情况，建议不予追究区经信委及有关人员责任。

六、事故防范整改措施

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议采取以下事故防范整改措施：

（一）重庆市大渡口区南石运输服务有限公司应建立健全安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，全面梳理作业过程可能存在的各类安全风险，采取相应的管控措施，加强安全隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。

（二）重庆市大渡口区南石运输服务有限公司要关注作业人员身体状况、加强员工安全教育培训工作及作业规程监护、监督，切实提高作业人员的安全意识和安全技能。

（三）重庆市大渡口区南石运输服务有限公司应深刻汲取事故教训，把好员工入职身心健康关，强化现场作业风险辨识和隐患排查工作、作业班组长要切实履行职责，加强对现场作业环境、设备设施安全确认，及时发现并消除事故隐患。

（四）重庆国际复合材料股份有限公司要加强对委外作业的安全监管，协调、配合外包企业做好作业环境的安全隐患排查工作。

以上防范措施及建议由区经信委督促整改落实并将情况报送区安委会办公室。

重庆市大渡口区南石运输服务有限公司

“3·29”一般其他伤害事故调查组

2023年7月20日

重庆市大渡口区南石运输服务有限公司“3·29”一般其他伤害事故调查报告.doc

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