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[ 索引号 ] 11500104MB19393788/2024-00048 [ 发文字号 ]
[ 主题分类 ] 市场监管、安全生产监管 [ 体裁分类 ] 应急管理
[ 发布机构 ] 大渡口区应急局
[ 成文日期 ] 2024-12-17 [ 发布日期 ] 2024-12-17
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[ 主题分类 ] 市场监管、安全生产监管
[ 体裁分类 ] 应急管理
[ 发布机构 ] 大渡口区应急局
[ 发布日期 ] 2024-12-17
[ 成文日期 ] 2024-12-17

重庆市大渡口区春晖路街道“9·30”一般高处坠落事故调查报告


202493018时许,重庆宫阙园林工程有限公司四名园林工人在重庆市大渡口区春晖路街道月光小区38栋前花园内修剪树枝时发生一起高处坠落事故,事故致1人死亡,直接经济损失约70万元。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,受区政府委托,成立了由区应急管理局分管负责人任组长,区住房城乡建委、区城市管理局、区公安分局、区总工会、春晖路街道办事处相关负责人为成员,邀请区纪委监委、区检察院参与的事故调查组。调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,查明事故发生的原因,认定事故性质和责任,提出对责任单位及责任人员的处理意见和防范措施建议,现将有关情况报告如下:

一、月光小区绿化项目及事故责任单位情况

(一)月光小区及绿化项目情况

1.月光小区属大渡口区春晖路街道办事处辖区,小区共有居民992户,小区物业服务公司为重庆朵力物业管理有限责任公司。

2.月光小区物业管理方重庆朵力物业管理有限责任公司于202461日与重庆宫阙园林工程有限公司签订了《朵力物业2024年月光小区绿化服务采购合同》。合同甲方为重庆朵力物业管理有限责任公司,乙方为重庆宫阙园林工程有限公司。合同约定(合同期限内)乙方为甲方管理的物业小区提供绿化养护等服务。

甲乙双方在合同第五项,双方责任中约定乙方应定期对员工进行安全工作教育、职业道德教育、专业知识培训,合同履行期间发生工伤、安全事故等,责任由乙方自行承担

(二)事故责任单位情况

重庆宫阙园林工程有限公司,成立时间:20140815日,营业期限:2017121日至永久,住所:重庆市江津区几江街道紫荆花园****号,类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:王*,统一社会信用代码:915001********5020,经营范围:城市园林绿化施工叁级;园林景观规划涉及丙级;种植、销售:绿色植物、观赏植物(不含林木种子生产、经营);城市园林绿化养护、技术咨询;农业开发;销售:园林工具、土陶制品。(依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动)

以上信息来源于重庆宫阙园林工程有限公司营业执照。

二、事故经过及应急救援情况

(一)事故经过

2024929日,月光小区物业工作人员孙**发现小区384单元附近的树木树枝有开裂迹象,担心在即将来临的国庆长假期间,因树枝断裂下坠造成小区业主的人身和财产损害,因此,孙**电话联系了重庆宫阙园林工程有限公司常驻月光小区的绿化工人潘**38栋现场修剪有断裂隐患的树枝。930日上午,重庆宫阙园林工程有限公司绿化工人潘**到达现场,发现需要修剪的树枝高度太高,自己无法修剪,建议让月光小区物业电话联系重庆宫阙园林工程有限公司的绿化班组长韩**到现场处理,月光小区物业经理陈*遂即电话联系了绿化班组长韩**。韩**于当日1630分许到达现场发现物业要求修剪的树枝高度约5米,暂时处理不了,韩**便电话联系了公司实际控制人张**,张**得知韩**准备修剪高枝后,未派遣高空作业车到现场,只是在电话中反复提醒韩**要确保安全,不要强行修枝,但其并未明确禁止韩**擅自违反公司制定的《高空修枝作业安全操作规程》的违规行为。随后月光小区物业经理陈*陪同韩为学前往朵力名都小区库房拿油锯、绳子等工具于当日1730分许返回现场。韩**向月光小区物业借用一架高约3米的人字梯,人字梯架设于将要修剪的树干旁,底部由绿化班组的两名工人用手扶住,固定于地面。韩为学在未系挂安全带,未佩戴安全帽的情况下,站在人字梯的顶部将一绳子套住将要修剪的树枝上,让站在地面的一名工人拉拽住绳子的一头(其目的是为了在树枝将要断裂前控制树枝掉落位置,防止砸伤行人或房屋外立面)。随后,韩**用油锯锯断需要修剪的树枝。当树枝断裂的时候,韩**从人字梯顶部摔倒至地面,头部受伤流血。现场工人立即拨打了120急救电话,韩为学被送往重钢医院救治,经持续抢救无效,韩为学于20241016日死亡。

(二)事故应急处置情况

2024101日,区应急管理局接春晖路街道办事处通知后,立即介入了解情况,区住房城乡建委、区应急管理局要求涉事企业重庆宫阙园林工程有限公司切实履行主体责任,竭尽全力配合医院抢救伤者。重庆宫阙园林工程有限公司积极协调重钢医院,尽最大努力为伤者就医创造了条件,伤者身亡后,该公司妥善处理了善后赔偿工作,未造成次生不良社会影响。

三、事故伤亡情况

该起事故共造成一人死亡,死者韩**,男,70岁,身份证号码:510232********8215,户籍地:重庆市璧山区七塘镇盐店村***号,伤害程度,死亡。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

**安全意识淡薄,作为重庆宫阙园林工程有限公司绿化班组长,其本人接受了公司高空修枝安全交底及安全教育培训,并签字捺印确认。其明知公司制定的《高空修枝作业安全操作规程》第二条凡在距坠落高度基准面2米及以上进行作业均称为高空作业,第七条高空作业车是绿化高空修枝的必须设备......”的规定下,不配戴劳动防护用品,未按照公司操作规程的规定,在高空作业车内进行修枝作业,而是擅自站在不稳定的人字梯上修剪高度约5米的树枝,在作业过程中发生事故。

(二)间接原因

重庆宫阙园林工程有限公司虽然制定了公司的《高空修枝作业安全操作规程》,对从业人员开展了安全教育培训和高空修枝安全技术交底,但在作业期间未及时发现制止韩**未佩戴劳动防护用品,在公司未派遣高空作业车,未以正确方式登高的情况下,违规从事修枝操作的不安全行为。

(三)事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人员的处理建议

(一)对责任单位的处理建议。

重庆宫阙园林工程有限公司。该公司虽然制定了公司的《高空修枝作业安全操作规程》,对从业人员开展了安全教育培训和高空修枝安全技术交底,但在作业期间未及时发现制止韩**未佩戴劳动防护用品,在公司未派遣高空作业车,未以正确方式登高的情况下,违规从事修枝操作的不安全行为。对本次事故发生负有管理不当的责任。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告;第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用之规定。建议交由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十四条第二项造成1人死亡,或者3人以上6人以下重伤,或者300万元以上500万元以下直接经济损失的,处50万元以上70万元以下的罚款之规定作出行政处罚。

(二)对相关责任人员的处理意见。

1.重庆宫阙园林工程有限公司绿化班组长韩**。安全意识淡薄,作为重庆宫阙园林工程有限公司绿化班组长,其本人接受了公司高空修枝安全交底及安全教育培训,并签字捺印确认,且明知公司制定的《高空修枝作业安全操作规程》的规定下,仍然不配戴劳动防护用品,且未按照公司操作规程的规定,站在高空作业车内进行修枝作业,而是擅自站在不稳定的人字梯上修剪高度约5米的树枝。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品之规定。鉴于其已在事故中死亡,建议不予追究其责任。

2.重庆宫阙园林工程有限公司实际控制人张**。虽然组织制定了公司的《高空修枝作业安全操作规程》及相关安全制度,但其得知韩**准备修剪高枝后,未派遣高空作业车到现场,只是在电话中反复提醒韩**要确保安全,不要强行修枝,未明确禁止韩为学擅自违反公司制定的《高空修枝作业安全操作规程》的违规行为。张**作为重庆宫阙园林工程有限公司实际控制人对本次事故的发生负有领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患的规定。建议交由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责, 导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款之规定对其作出行政处罚之规定作出行政处罚。

(三)其它意见

事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款、《关于进一步加强居民区绿地管理的通知》(渝城管局[2023]6)管理职责部分第(一)点明确各区县城市管理部门按照《重庆市城市园林绿化条例》的规定对居住区绿地实施行业管理,负责居住区绿化工作的监督与指导认为区城市管理局应当为居住区内绿化行业的行业主管部门。事故调查组在本起事故调查过程中,未发现区城市管理局有失职渎职情况,建议不予追究区城市管理局及有关人员责任。

六、事故防范整改措施

为深刻吸取本次事故的教训,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故的特点,建议采取以下事故防范整改措施:

(一)重庆宫阙园林工程有限公司要深刻吸取本次事故的教训,进一步健全和完善公司安全管理机构,严格按照法律法规及操作规程的要求,加强对从业人员的安全技能培训,督促好从业人员正确佩戴劳动防护用品,作业前必须严谨判明作业环境的不安全因素,采取设备,技术等措施确保安全生产作业落到实处,坚决制止从业人员明知故犯而发生事故的违章操作行为。

(二)重庆朵力物业管理有限责任公司作为绿化服务采购合同的甲方要严格按照合同及安全生产管理协议的约定,加强对进入小区内生产作业的乙方外包服务企业的监督和教育,做好小区内安全生产的统一协调、管理,定期进行安全检查,发现外包服务企业存在违规操作的行为,要立即制止,及时督促整改。

(三)区城市管理局要依据《中华人民共和国安全生产法》“三管三必须”的规定和《关于进一步加强居民区绿地管理的通知》中的管理职责要求,进一步压实行业管理责任,涉及居民区绿地养护工作,要健全与区住房城乡建委的协作机制,加强对区内从事园林绿化工作的企业的监督管理和技术指导。

(四)区住房城乡建委要依据《关于进一步加强居民区绿地管理的通知》的规定,加强对小区物业工作的监督管理,对我区居民小区物业公司以委外作业的方式开展居住区园林绿化养护工作的情况进行摸底掌握,及时与区城市管理局做到信息互通,杜绝监管盲区。

(五)属地春晖路街道办事处要将辖区内的居住区绿地工作安全检查巡查纳入日常工作范围,配合行业主管部门扎实开展居住区绿地安全生产监督管理工作。


重庆市大渡口区月光小区“9·30”一般高处坠落事故调查组

20241129



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