应对情况_重庆市大渡口区人民政府

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[ 索引号 ]	11500104MB19393788/2025-00021	[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管	[ 体裁分类 ]	应急管理
[ 发布机构 ]	大渡口区应急局
[ 成文日期 ]	2025-09-09	[ 发布日期 ]	2025-09-09

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[ 主题分类 ]	市场监管、安全生产监管
[ 体裁分类 ]	应急管理
[ 发布机构 ]	大渡口区应急局
[ 发布日期 ]	2025-09-09
[ 成文日期 ]	2025-09-09

龙文实业（集团）有限公司“5·12”一般机械伤害事故调查报告

2025年5月12日14时50分许，重庆市大渡口区跳磴镇龙文钢材市场2库发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失125万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，受重庆市大渡口区政府委托，成立了由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安分局、区商务委、区总工会等单位为成员，邀请区纪委监委、区检察院参加的“5·12”龙文钢材市场一般起重伤害事故调查组，同时，事故调查组聘请重庆市应急管理专家参与事故调查工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及登记注册信息

（一）事故责任单位

责任单位：重庆龙文实业（集团）有限公司

（二）事故责任单位登记注册信息及从业人员行政许可

1.重庆龙文实业（集团）有限公司。统一社会信用代码：915001********0329，公司类型：有限责任公司，法定代表人：刘*，成立时间：1994年04月14日，营业期限：1994年04月14日至永久，住所：重庆市大渡口区金桥路*号，经营范围：一般项目：国内货物运输代理；煤炭及制品销售（不在大渡口地区开展实物煤的交易、储运活动）；第二类增值电信业务的信息服务业务（仅含互联网信息服务业务,重庆市/不包括新闻、出版、教育、医疗保健、药品、医疗器械、视听、电子公告内容）（以上经营范围按许可证核定事项和期限从事经营）；加工:金属材料(不含高压贮藏用金属罐）；销售：矿石(国家有专项管理规定的除外)、金属材料（不含稀贵金属）、建筑材料（不含危险化学品）、电子设备及元件、办公自动化设备及配件、计算机及配件、化工产品（不含危险化学品和易制毒化学物品）、橡胶及塑料制品、日用百货（不含农膜）、装饰材料（不含危险化学品）；仓储服务（不含危险品）；网上钢材信息服务(国家有专项管理规定的除外）。

2.叶**，重庆龙文实业（集团）有限公司行车驾驶员。特种设备作业人员证件编号：512223********7768,发证机关：重庆市大渡口区市场监管局，发证时间：2020年6月。2024年6月16日经大渡口区市场监管局复审，有效期至2028年6月。事发时，证件处于有效期内。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2025年5月12日14时许，重庆龙文实业（集团）有限公司仓库调度员刘*安排库管员刘*，将2库2跨2-3-78A堆钢板每张分离并吊到空置的2-3-78B堆放好。刘*随即安排司索工廖**和行车司机叶**组成吊装作业小组，廖**负责吊装作业中捆绑固定钢板及指挥行车司机起吊工作，叶**负责在行车司机室操作行车，吊装物品为规格8000mm×2000mm×12mm的钢板，单张钢板重量约1.5吨。从调查组获取的相关证据查明，事故发生前10分钟内，吊装作业小组司索工廖**以直接使用2个大钩，分别钩住被吊装钢板两侧吊起钢板的违章操作方式，吊装完毕4张前述规格的钢板。

（现场视频截图：事故发生前，廖学权违章操作情况）

14时48分40秒，在吊运第5块钢板时，司索工廖**仍持续违章操作，将2个大钩分别勾住钢板两侧后，要求行车司机叶**起吊。在行车吊起钢板开始移动时，由于2个大钩没有挂到钢板的平衡重心位置，导致钢板后方端部距离地面大约2米高，钢板前方端部与地面钢板堆垛发生间歇性摩擦，每一次摩擦受力都使右侧大钩滑落出一定距离。廖学权为了稳固钢板，突然走向钢板并紧邻钢板站立，沿吊运方向前进，并用手扶住钢板前方端部（参见现场视频截图）。14时49分10秒，钢板靠近廖**一侧突然从大钩滑落，掉落在地面堆垛上发生反弹拍打到廖学权身体背部，廖**受钢板反弹压迫拍打的力量推使挤压，与另一侧的钢板堆垛发生撞击，导致廖**受伤。期间，库管员刘*发现廖**擅自走向浮空的钢板站立，遂口头呼喊制止廖**，但廖**未予理睬。廖**受伤后，刘*、刘*立即拨打了120急救电话。经120医护人员到场后，将廖**送往大渡口区人民医院持续抢救。约当日16时，廖**经抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

应急处置情况。接到事故报告后，区应急管理局、区公安分局、区商务委，跳磴镇人民政府接报后立即赶到事故现场开展应急处置工作。重庆龙文实业（集团）有限公司积极参与事故善后，并于5月14日与死者家属达成赔偿协议，死者家属已取得赔偿，妥善处理了善后工作，目前家属情绪平静。

三、公安机关现场勘察及尸表检情况

（一）死者衣着情况

上身穿红色工作服，左前襟口袋见黑色智能手机一部，右前襟口袋见一红色“龙凤呈祥”香烟盒，右下摆口袋见绿色打火机一个，背侧绣有“龙文实业”字样，衣服背侧破裂。腰部系一鞋带，右侧腰带袢见钥匙一串。下身穿红色工作裤，右侧裤管下段见侧见破口：内穿蓝色内裤。双脚外穿棕色休闲鞋，内穿黑色棉袜。

（二）尸体检查

死者面色苍白，双眼球睑结膜未见明显出血，左颧面部局部青紫改变，下颌下方左侧局部擦伤。颈部未见明显损伤。左侧胸廓塌陷，多处扪及骨擦感，胸部上方及左胸部局部皮肤淤青。背部大面积挫擦伤，腰椎扪及骨擦感。右侧胸腔穿刺抽出大量血性液体。左前臂中段背侧见小片状挫伤，右小腿见擦挫伤及挫裂创。提取死者血样送重庆市公安局物证鉴定中心进行常见农药、常见安眠药及毒鼠强检测。重庆市公安局物证鉴定中心渝公鉴（毒化）[2025]1924号检验报告示：未检出常见农药、常见安眠药及毒鼠强。

（三）分析意见

根据尸表检查、病历资料并结合现场勘察、监控视频及调查情况分析，死者廖**符合钝性暴力致胸腔脏器损伤死亡。

四、人员伤亡情况

廖**，男，56岁，重庆龙文实业（集团）有限公司司索工，户籍地：贵州省桐梓县，身份证号码：512925********8095，伤害程度：死亡。

五、生产经营单位开展教育培训记录情况

重庆龙文实业（集团）有限公司向事故调查组提交了廖**三级安全教育培训卡，安全教育培训会议签到表、记录表等资料。从重庆龙文实业（集团）有限公司提交的资料证明，该公司对死者廖**如实开展了安全教育培训，教育培训内容包括但不限于公司规章制度、操作规程等，并如实进行了记录。

六、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.廖**，重庆龙文实业（集团）有限公司司索工。在此次事故中，安全意识淡薄，经过公司的教育培训，明知公司制定的《物流中心事业部装卸作业工属具使用管理办法》第五条“大钩适用于钢板的‘破钢’‘合钢’作业，但不适用于吊装钢板。钢板吊装选用电磁吊或者扁担吊具”；第十九条“钢板装卸工艺技术规程（六）严禁用手在钢板下方去取垫料。作业过程中人员须站在钢板两侧，留出安全距离1.5m”的规定，仍然持续违章作业，擅自使用不稳定、不符合规范的吊具固定被吊运的钢板，且突然走近被吊运的钢板，紧贴浮空的钢板站立，进而在钢板从大钩滑落后，受钢板反弹拍打压迫受伤，经送医后抢救无效死亡。

2.叶**，重庆龙文实业（集团）有限公司行车驾驶员。持有行车操作证。明知司索工廖**未按相关规定选择稳固、安全的吊具捆绑被吊运的钢板，依然违反行车起重吊装操作规程的“十不吊”的规定，在现场不符合行车起重吊装条件的情况下，盲目起吊作业，最终发生钢板从大钩滑落的结果。

（二）事故间接原因

重庆龙文实业（集团）有限公司虽然组织制定了公司相关规章制度，各工种的安全操作规程，也如实开展了安全生产教育培训，但从该公司提交的相关资料显示，公司的教育培训结果未能有效转化为从业人员对安全操作规程的遵守，落实隐患排查治理措施有现实差距，未能有效制止工人的违章操作。

（三）事故性质

本次事故是一起生产安全责任事故。

七、对责任单位和责任人员的处理意见

（一）对责任单位的处理意见

重庆龙文实业（集团）有限公司。安全隐患排查、治理不到位，未有效制止从业人员在高危险作业现场违章作业，未能督促从业人员严格执行《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）和本单位《物流中心事业部工艺技术规程》的相关规定，对本次事故的发生负有直接的管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[1]之规定，建议交由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[2]，《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项[3]对其作出行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理意见

1.廖**，重庆龙文实业（集团）有限公司司索工。安全意识淡薄，明知公司制定的《物流中心事业部装卸作业工属具使用管理办法》但依然违章操作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[4]之规定，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.刘*，重庆龙文实业（集团）有限公司董事长，法定代表人。未有效组织现场安全施工作业，督促公司相关管理人员落实隐患排查治理和现场安全生产责任不力，对本次事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[5]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[6]之规定对其作出行政处罚。

3.陈*，重庆龙文实业（集团）有限公司安全管理部负责人。排查生产安全事故隐患不力，未能及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，对本次事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项[7]之规定，建议交由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[8]之规定作出行政处罚。

4.叶**，重庆龙文实业（集团）有限公司行车驾驶员。持有行车操作证。明知司索工廖学权未按相关规定选择稳固、安全的吊具捆绑被吊运的钢板，依然违反行车起重吊装操作规程的“十不吊”的规定，在现场不符合行车起重吊装条件的情况下，盲目起吊作业，目睹钢板在吊运过程中从大钩滑落的整个过程。虽然司索工廖学权错误选择吊具的违章行为具有重大过错，但行车驾驶员叶浪花违章起吊的行为亦属于违章操作，与本次事故的发生具有关联性。鉴于司索工廖学权在钢板吊运过程中突然靠近被吊运钢板，且紧邻钢板站立的异常介入因素，事故调查组认为，导致本次事故发生的直接原因属“多因一果”，叶浪花的行为虽然违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，但尚不构成犯罪，建议交由重庆龙文实业（集团）有限公司按照内部相关规定进行处理。

5.重庆龙文实业（集团）有限公司调度员刘*、库管员刘*。在整个钢板吊运过程中，忙于职责内的事务，对廖**的前述违章行为未进行有效制止，其行为违反了重庆龙文实业（集团）有限公司制定的岗位职责说明书的规定，进而违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。鉴于刘*、刘*为该公司的普通从业人员，《中华人民共和国安全生产法》中无相关成文法条追究违法责任，建议交由重庆龙文实业（集团）有限公司按照公司内部管理规定进行处理。

（三）其他意见

经事故调查组核实，大渡口区商务委按照部门职责，严格落实企业主体责任监管。一是强化责任落实。今年以来召开安全生产专题会和风险研判会7次，及时传达上级文件要求，分析近期安全生产风险隐患，督促企业落实安全生产主体责任。二是强化计划安排。制定了《重庆市大渡口区商务委员会2025年安全生产监督检查计划》并报区政府备案，将龙文集团（龙文钢材市场）列为了重点检查单位。三是强化安全检查。今年1-5月，领导带队检查3次，两个科室严格按照年度安全生产监督检查计划对龙文集团（龙文钢材市场）开展了共计8次安全检查，共发现4个问题，已全部整改；对龙文钢材市场内的其他企业开展了共计6家次安全检查，共发现1个问题，已整改。四是督促开展安全隐患排查整改。“5.12”事故发生后，大渡口区商务委第一时间赴现场督导，联合召开企业约谈会，形成《龙文钢材市场安全隐患专项整治工作方案》送达企业，要求企业举一反三，强化巡查排查，细化整改措施，及时消除各类安全隐患11个，按期完成整治。

事故调查组在调查过程中未发现大渡口区商务委在本次事故中存在失职渎职的情况，建议不予追究大渡口区商务委及其相关人员责任。

八、防范措施及建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，提出如下建议：

（一）健全内部制度。重庆龙文实业（集团）有限公司应建立健全安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，全面梳理存在的各类安全风险，采取有效的管控措施，加强安全隐患排查治理工作，对危险较高的从业场所要落实专人巡查，巡查方案应当切合实际，根据生产部门的具体工作安排进行合理调整，确保及时制止从业人员违章操作，发现并消除事故隐患。

（二）加强从业人员的教育培训。重庆龙文实业（集团）有限公司应切实做好安全管理培训工作，全面分析梳理公司从业人员岗位设置的合理性，教育和督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）完善奖惩机制。重庆龙文实业（集团）有限公司应以此次事故为契机，深入开展全体员工警示教育，严厉惩处违章行为；对于危险程度较高的作业场所和岗位，要制定考核细则，采取临时检查的方式，检验从业人员对作业环境危险因素和岗位安全技能的掌握情况，定期和不定期开展技能考核，将日常排查中发现的安全隐患和考核结果进行通报，落实奖惩措施。

（四）大渡口区商务委，要深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，要严格按照相关法律法规的要求，进一步健全行业监管责任体系，加强对全区限上商贸企业的安全生产监督管理力度，深入细致指导相关企业严格落实隐患排查治理措施，落实风险分级管控，督促企业严格执行相关国家标准。

以上防范措施和建议由大渡口区商务委负责督促落实，并及时将整改落实情况报送大渡口区安委会办公室。

重庆龙文实业（集团）有限公司

“5.12”一般起重伤害事故调查组

2025年7月18日

[1].《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”。

[2].《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”。

[3].《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项“造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款”。

[4].《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”。

[5].《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。

[6].《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”。

[7].《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”。

[8].《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。

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