| [ 索引号 ] | 11500104MB19393788/2025-00030 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 市场监管、安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 应急管理 |
| [ 发布机构 ] | 大渡口区应急局 | ||
| [ 成文日期 ] | 2025-12-11 | [ 发布日期 ] | 2025-12-11 |
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| [ 主题分类 ] | 市场监管、安全生产监管 |
| [ 体裁分类 ] | 应急管理 |
| [ 发布机构 ] | 大渡口区应急局 |
| [ 发布日期 ] | 2025-12-11 |
| [ 成文日期 ] | 2025-12-11 |
四川锦宸泰建设工程有限公司“6·26”一般高处坠落事故调查报告
2025年6月26日15时20分,四川锦宸泰建设工程有限公司在原重钢5号高炉组织拆除施工,该公司员工刘**作业时发生高处坠落。经120急救现场抢救无效死亡,直接经济损失220万元。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规要求,受区政府委托,成立了由大渡口区应急管理局牵头,大渡口区政府办公室、大渡口区公安分局、大渡口区总工会为成员,邀请大渡口区纪委监委、大渡口区检察院参加的事故调查组。事故调查组聘请了市住房城乡建委专家库高级工程师专家参与事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,查明了事故发生的原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位及责任人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故项目基本情况,事故发生现场概况及事故责任单位情况
(一)事故项目情况
1.项目名称:重钢5号高炉排险抢险工程项目
2.事故单位情况
施工单位:四川锦宸泰建设工程有限公司
监理单位:重庆市建筑科学研究院有限公司
设计单位:重庆钢铁集团设计院有限公司
建设单位:重庆渝泓土地开发有限公司
3.涉及人员及身份
(1)江*,四川锦宸泰建设工程有限公司重钢5号高炉排危抢险项目生产经理。
(2)陈*,四川锦宸泰建设工程有限公司重钢5号高炉排危抢险项目拆除班组班组长。
(3)刘**(死者),四川锦宸泰建设工程有限公司重钢5号高炉排危抢险项目拆除班组切割工。
(4)王**,四川锦宸泰建设工程有限公司重钢5号高炉排危抢险项目拆除班组杂工。
(5)郑*,四川锦宸泰建设工程有限公司法定代表人。
4.项目发包基本情况
事故调查组调取《重钢5号高炉排危抢险工程施工合同》证实:2024年12月,重庆渝泓土地开发有限公司作为甲方建设单位将重钢5号高炉排险抢险工程项目,发包给乙方承包人四川锦宸泰建设工程有限公司。
(二)事故发生现场概貌描述
本次事故发生地为原重钢5号高炉。重钢5号高炉为炼铁高炉,建设于1987年,1989年竣工投入使用。2009年,由于重钢整体规划搬迁,高炉停产,闲置至今,2019年,被重庆市人民政府评为重庆市第三批历史建筑。经现场勘察,重钢5号高炉整体及内部所有零部件均为钢铁结构,高炉从内至外均已严重锈蚀。高炉总体高度84.5米,距离高炉底部10.5米处有一平台地面,登上高炉的唯一路径始于平台地面,沿高炉外立面架设的宽约1米的钢铁楼梯。事故发生于高炉第六层(距离高炉平台26.4米),死者坠亡地点为高炉平台地面(详见证据清单,公安机关现场勘察图片)。
(三)事故责任单位情况
四川锦宸泰建设工程有限公司。统一社会信用代码:915101********4N4X,公司类型:有限责任公司,法定代表人:郑*,成立时间:2018年1月29日,营业期限:2019年11月22日至永久,住所:四川省乐山市井研县研城街道和平街**号附*号1层,经营范围包括许可项目:建设工程施工;建筑物拆除作业(爆破作业除外);电气安装服务;住宅室内装饰装修;建筑劳务分包;施工专业作业。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:工程管理服务;建筑工程用机械销售;机械设备租赁;水泥制品销售;建筑材料销售;建筑用钢筋产品销售;五金产品批发;五金产品零售;体育场地设施工程施工;土石方工程施工;园林绿化工程施工;金属门窗工程施工;物业管理;消防技术服务;石棉水泥制品销售;石油制品销售(不含危险化学品)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
二、事故经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2025年6月26日,四川锦宸泰建设工程有限公司在原重钢5号高炉第6层内部组织拆除施工作业。当日上午,四川锦宸泰建设工程有限公司现场生产经理江*带领班组长陈*、辅助工人王**、切割工人刘**对高炉内第6层内部天花板下方由若干钢铁支架固定的一根表面黄色油漆钢管进行拆除,直至中午下班,班组拆除了该钢管约6米长度以及若干钢铁支架,按照施工计划,班组工人准备在当日下午继续对该钢管剩余约6米部分进行拆除。约当日15:00,刘**、王**、陈*、江*依次从高炉平台登上高炉的钢铁楼梯,前往高炉第6层。约15:15,生产经理江*到达高炉第5层时,发现第五层室内地面钢铁楼板存在安全隐患,遂即停留在第五层进行安全巡查,刘**、王**、陈*已经登上了第6层室内钢平台。班组长陈*安排刘**先查看上午切割拆除后剩余的部分管道,明确切割顺序和操作方式,刘**走到高炉第6层临边处的黄色油漆钢管端头弯曲部位,将随身系挂的安全带的安全扣栓挂在钢管端头弯曲处正下方的临边钢铁护栏上,开始检查作业环境,陈*和王**在分别距离刘**直线距离约7米和5米左右的位置收拾地面上堆放的已拆除的部分钢管。期间,由于生产经理江*尚未到达高炉第6层,施工班组未着手实施作业,仅开展施工前的环境检查等准备活动。约15时20分,陈*听到钢铁部件坠落的声音,抬头观察,发现悬空的黄色漆面管道从天花板下方坠落至地面,管道端头弯曲部位砸断了正下方刘**系挂安全带安全扣的临边钢铁护栏,刘**不知去向。陈*跑到破损的临边防护栏向高炉下方查看,发现刘**因临边钢铁护栏下坠,受力拉扯随身系挂的安全带,与断裂的钢铁护栏部件一并坠落至高炉平台地面。陈*与王**遂即跑到高炉第5层找到生产经理江*,3人下到高炉平台地面发现刘**面部朝上,头部流血,呈平躺状,呼喊无应答,身旁散落黄色安全帽及断裂的若干钢铁护栏部件。江*等人立即拨打了120急救电话和110报警电话。120医护人员赶到现场对刘**进行抢救,经现场抢救无效,刘**当场死亡。
(二)应急处置及救援情况
接到事故报告后,区应急管理局、区公安分局、跃进村街道办事处等单位会同市住房城乡建委专家库高级工程师专家立即赶赴现场进行了事故处置和现场勘察。四川锦宸泰建设工程有限公司积极参与事故善后,并于6月30日与死者家属达成赔偿协议,充分考虑死者家庭困难,一次性支付死者家属220万元,妥善处理了善后工作,目前,死者家属情绪平静。
三、公安机关现场勘察及尸表检情况
事故发生后,区公安分局刑事侦查支队向事故调查组提供了《关于“2025.06.26”重钢旧炼钢炉5号高炉刘**死亡事件情况说明》,描述如下:
(一)现场勘察情况
现场位于大渡口区筑梦大道重钢旧炼钢炉5号高炉,旧炼钢炉西侧下方地面见仰卧一男性尸体,尸体头部距炼钢炉西侧320厘米,尸体身着工作服,工作服外系有安全绳,安全绳及锁扣均完好,尸体头部地面见血泊及部分脑组织,附近地面散落安全头盔一个、手套一只、眼镜一副、四、五个切割钢管。勘察旧炼钢炉,旧炼钢炉地面五楼西侧为铁质围栏,围栏均生锈严重,西侧围栏处见一处缺口,缺口上分及下方见部分钢管切口,缺口下方见悬吊一截断裂的围栏,断裂的围栏下方见一个切割器由连接线悬挂,该处垂直向下见尸体位置,围栏缺口附近未见打斗痕迹及其他可以痕迹,现场其余未见异常,搜索勘察现场周边未见其他异常。
(二)尸表检验情况
死者衣着完整,所穿工作服见多处破口。尸表未见明显中毒征象。死者全颅崩塌,头颅变形,左额部件开放性裂创,创腔内见脑组织溢出,左额顶部见皮肤挫裂伤,左颞部见皮肤挫裂伤,左面部见片状擦挫伤,左眼部凹陷伴周围皮肤青紫改变,鼻骨扪及骨擦感,双侧鼻腔见血性液体,左侧外耳道见挫碎脑组织及血性液体,右侧外耳道见血性液体,胸骨扪及骨擦感,双肋均扪及骨擦感(以左侧为重)。左侧胸腹壁见条状擦挫伤,四肢散在多处皮肤擦挫伤及皮肤颜色改变。
(三)毒化检验情况
体外穿刺抽取心血进行常见农药、常见安眠药、毒鼠强毒化检验,结果为阴性。
(四)初步结论
结合现场勘察及调查情况初步分析,死者符合钝性机械性暴力致颅脑损伤死亡。
综上所述,结合调查情况、现场勘察及尸表检验情况,初步排除外界暴力损伤致死,排除他杀可能。
四、人员伤亡情况
刘**,男,37岁,四川锦宸泰建设工程有限公司切割工,户籍住址:四川省合江县白鹿镇两重村*组**号,身份证号码:510522********7292,伤害程度:死亡。
五、事故原因及性质
(一)事故直接原因
1.刘**,四川锦宸泰建设工程有限公司切割工。在本次事故发生前,按照高处临边作业操作规范,系挂安全带,并将安全带扣于高炉第6层临边防护栏杆上。但其对重钢5号高炉内部的作业环境本身风险辨识能力不足,未提前对当日上午已经拆除、剩余约6米的钢管及仅剩的一个钢铁支架进行加固处理,导致事故发生。
2.四川锦宸泰建设工程有限公司。未充分考虑重钢5号高炉排危抢险工程项目本身就是为了防止因年久失修,从内部零部件到外部整体结构均严重锈蚀的重钢5号高炉发生坍塌等危险,而进行的高难度局部拆除、修复施工作业,其作业环境存在多处以视觉不可预见的风险及隐患。6月26日上午,该公司拆除班组作业人员在对高炉第6层直径为130mm的黄色漆面钢铁管进行拆除施工时,拆除了该钢管约6米长度,并同时拆除2个用于固定钢管的钢铁支架后,本应时刻考虑到高炉内部钢铁零部件已经严重锈蚀,随时可能发生构件脱落的风险,但因疏忽大意,未能加强风险分级管控和隐患排查措施,充分考虑下午即将拆除的剩余6米钢铁管仅剩一个钢铁支架固定支撑于天花板顶部下方,导致钢管完全依靠仅剩的一个钢铁支架的角钢本身刚性强度对钢管进行强行支撑,导致钢铁支架看似稳定,但钢铁支架直角处的隐患隐蔽存在,不易发现。6月26日下午,刘**在进行拆除作业准备工作时,钢铁支架突然断裂,钢管发生坠落,钢管前端弯曲伸出室外约50cm的部分在坠落砸断了临边的钢铁护栏,钢铁护栏从高炉第6层下坠过程中形成牵引力,将刘**拉拽出高炉6层内部,发生高处坠落事故。
(二)事故间接原因
原重钢5号高炉年久失修,从内部零部件到外部整体结构均严重锈蚀穿透。其本身存在多处以视觉不可预见的坍塌、零部件坠落风险。因建设年代久远,高炉建设的数据资料不齐全,施工人员不能精确把握高炉每一层,每一处零部件拆除作业方法,客观上呈现高难度,高风险的现状。
(三)事故性质
本次事故是一起生产安全责任事故。
六、对责任单位和责任人员的处理意见
(一)对责任单位的处理意见
四川锦宸泰建设工程有限公司。该公司拆除班组未充分考虑作业环境本身存在的巨大风险隐患,加强风险分级管控和隐患排查措施,提前对即将拆除的零部件进行支点加固,然后再进行分段拆除作业,对作业环境风险辨识,研判不力,对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条,第四十四条之规定,建议交由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项;《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十四条第二项对其作出行政处罚。
(二)对相关责任人员的处理意见
1.刘**,四川锦宸泰建设工程有限公司切割工。具备安全事故的防范意识,严格执行高处临边作业操作规程,系挂五点式安全带。但其在6月26日上午,完成钢管局部分段切割,同时拆除两个钢铁支架后,疏忽大意,未提前对剩余部分钢管进行分段向上捆绑固定,未对仅剩的一个钢铁支架加固,导致钢铁支架因为锈蚀严重,受力不均发生断裂,钢管失去支撑,发生下坠,进而砸断安全带挂点,因挂点从高炉第6层下坠,刘**因安全带的牵引拉拽力,发生高处坠落。鉴于其已在事故中死亡,建议不予追究其责任。
2.江*,四川锦宸泰建设工程有限公司重钢5号高炉排危抢险工程项目生产经理。作为现场施工作业的监管人,在本次事故发生时,正在高炉第5层开展隐患排查,安全巡护,未与拆除班组一并前往第6层开展作业前的环境检查,虽然对高炉内部尚未开始拆除施工部位进行事前环境检查,安全巡查是履行本岗位职责,但其明知施工班组已经就位,本应当考虑到本项目作业环境的危险性,全程对施工班组进行监管,而疏忽大意,顾此失彼,确有一定程度的失职,对本次事故的发生负有直接管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定,建议交由大渡口区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条作出行政处罚。
3.郑*,四川锦宸泰建设工程有限公司法定代表人。该公司拆除班组未充分考虑作业环境本身存在的巨大风险隐患,加强风险分级管控和隐患排查措施,提前对即将拆除的零部件进行支点加固,然后再进行分段拆除作业,对作业环境风险辨识,研判不力,导致本次事故发生。郑*作为公司法定代表人,对本次事故的发生负有领导责任,建议交由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项对其作出行政处罚。
(三)其他意见
1.重庆渝泓土地开发有限公司。在事故发生后提交了履职情况相关资料。一是工程方案论证及安全管理情况。2023年6月,渝泓公司启动5号高炉排危抢险方案工作,2023年9月11日重钢5号高炉安全性鉴定报告通过了专家审查,2024年8月9日优化了抢修方案并通过了专家会审,2024年10月18日施工图设计及措施方案完成并通过了专家会审。2024年12月31日完成施工及监理单位招标工作,施工申标价272.22万元;2025年5月13日,启动施工。截止6月26日,完成了项目5号高炉本体 58.9m-84.5m 区域大型构件和重力除尘器的拆除,完成工程量占拆除工程量的80%。二是实施阶段方案优化情况。2025年2月25日,渝泓公司组织了该项目设计交底及第一次工地例会;3月20日,公司安稳办和工程部参加了该项目实施方案和安全专项方案专家论证会议,会上提出了合理性、针对性的安全改进措施意见及建议;3月21日-4月25日,公司安稳办和工程部多次组织原高炉施工单位、项目措施编制单位对该项目实施方案及安全专项方案进行了研判和细化;5月9日,根据项目环境作业条件以及吊装作业设备选型,公司安稳办和工程部再次组织项目监理单位、施工单位对高炉主体79米及以上排危抢险安全施工方案进行研究,提出了涉及安全吊装变更意见,并报专家审核通过。三是安全培训和应急演练。渝泓公司坚持每季度开展季度安全工作总结和安全培训会,总结上季度存在的安全问题,部署下阶段安全重点工作并开展安全警示教育及安全相关知识培训。2025年至今开展季度安全工作总结培训会2次,在安全生产月组织安全事故应急演练1次,重钢5号高炉事故施工、监理单位负责人及相关人员按要求参加了培训和演练。四是安全隐患检查。从5月13日开工至6月26日,渝泓公司每日会同监理单位、施工单位按照市住建委要求开展了“防高坠三检”检查工作,共形成检查记录 45份。督促施工单位完成安全隐患整改23次;5月12日~6月25日,公司安稳办组织相关人员对项目开展检查11次,共发现项目安全隐患47个,要求施工单位和监理单位限期完成了整改。6月20日,渝泓公司组织重钢5号抢险排危工程将在内的所有项目开展了作业安全事故警示教育和应急演练。五是日常安全管理。施工合同中包含安全管理协议,明确了施工单位的安全责任和要求。渝泓公司项目管理人员在施工过程中,督促参建单位树立安全管理思想,贯彻“安全第一,预防为主”的方针,要求施工单位、监理单位落实安全管理制度,做好日常安全巡查及整改。
事故调查组在调查过程中未发现重庆渝泓土地开发有限公司在本次事故中存在失职渎职的情况,建议不予追究重庆渝泓土地开发有限公司及其相关人员责任。
2.重庆市建筑科学研究院有限公司。作为项目监理单位,在事故发生后如实提供了监理日志,下达施工单位的监理通知单等书面证据,严格落实监理单位职责。
事故调查组未发现监理单位重庆市建筑科学研究院有限公司在本次事故中有明显的失职情况,建议不予追究重庆市建筑科学研究院有限公司及相关人员责任。
3.重庆市大渡口区规划和自然资源局。在事故发生后提交了履职情况相关资料。“6.26”事故发生前,区规划和自然资源局按照《重庆市历史建筑保护和利用管理办法》的相关规定,每季度对全区历史建筑进行了现场巡查。区规划和自然资源局将5号高炉排危抢险的施工方案报市规划和自然资源局审查,市规划和自然资源局审查回复无意见。“6.26”事故发生后,区规划和自然资源局与业主单位重庆渝泓土地开发有限公司就做好排危抢险工作的安全防护工作进行了对接。区规划和自然资源局建议业主单位做好抢险工程现场的封闭式管理,进一步深化原有抢险方案,邀请相关安全、结构等领域专家对新的抢险方案进行评估后再实施。
事故调查组依据大渡口区规划和自然资源局提交的履职情况,未发现大渡口区规划和自然资源局在本次事故中存在失职渎职情况,建议不予追究大渡口区规划和自然资源局及相关人员责任。
4.重庆市大渡口区跃进村街道办事处。跃进村街道办事处高度重视安全生产工作,切实履行属地监管职责。一是与重庆渝泓土地开发有限公司签订历史建筑保护承诺书,明确各自监管职责;二是将重钢5号高炉纳入跃进村街道渝钢社区网格化定期巡查范围,加强日常巡查;三是利用无人机巡查在建工地、河流等时机不定期对重钢5号高炉及周边环境进行安全巡查,确保该历史建筑安全。
事故调查组未发现大渡口区跃进村街道办事处在本次事故中存在失职渎职情况,建议不予追究跃进村街道办事处及相关人员责任。
七、事故调查期限的情况说明
本次事故发生时间为2025年6月26日,大渡口区应急管理局于事故发生当天聘请了三名市住房城乡建委专家库高级工程师专家组成专家组勘察现场,2025年9月5日,专家组向事故调查组提交了技术分析意见。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条之规定,本次事故调查期限在扣除专家勘察现场、撰写并出具事故发生技术分析意见期间后,尚在法定的60日期限之内。
八、防范措施及建议
为深刻吸取本次事故的教训,预防和避免类似事故再次发生,提出如下建议:
(一)四川锦宸泰建设工程有限公司,要深入开展安全隐患排查治理工作,特别针对5号高炉内部的作业环境,要在施工作业前,做好风险辨识,研判作业环境本身的安全隐患,针对拆除对象的不确定性,要做好风险分级管控,分类制定具体的施工作业方案,施工作业前要确保操作方法经过充分、有效论证,及时、如实、细致地将作业环境的危险因素告知施工班组人员,避免因作业环境本身的危险因素导致事故发生。针对5号高炉作业环境本身存在的危险因素,生产经理,施工监护人在施工过程中,不能离开作业现场,密切巡视,发现主体结构或零部件可能处于不稳定状态,要及时制止班组施工,并迅速撤离。
(二)四川锦宸泰建设工程有限公司要对作业环境开展进一步的结构分析,有针对性地完善可能发生的各类事故的应急预案,包括但不限于开辟有效逃生通道,制定防止结构坍塌或零部件坠落的加固方案。
(三)四川锦宸泰建设工程有限公司要针对高炉内部环境特点,发放扣绳较长的安全带,从而在作业时扩宽安全带挂点的选择面,尽可能避免选择临边防护栏杆作为挂点。从业人员在选择安全带挂点时,监护人要在旁审查,指定牢固、稳定的安全带挂点。
(四)重庆市建筑科学研究院有限公司。要进一步加强对施工单位在施工作业过程中的监督,会同施工单位安全员对作业环境进一步巡查,再细化针对作业环境的施工方案并在施工前进行安全论证,及时、如实、细致地将作业环境的危险因素告知施工单位及具体施工人员,确保作业环境本身的危险因素得以排除。
(五)重庆渝泓土地开发有限公司。要切实履行业主责任,定期开展安全会议,进一步做好对项目的安全生产统筹工作,针对作业环境的复杂和不确定性,要求监理单位仔细审查施工单位具体的施工方案、应急救援措施,以审核相关资料和现场实地巡查相结合的方式,对安全工作开展情况进行管理、研判。警醒管理人员,并就强化安全管理意识,落实施工单位主体责任、监理单位监督责任,加大巡查处罚力度等提出了具体的工作要求,进一步促使现场管理人员安全意识入脑入心,安全责任压实压紧、安全措施落细落实。
(六)大渡口区规划和自然资源局。要依据《重庆市历史建筑保护和利用管理办法》的相关规定,结合我区历史建筑保护和利用的实际情况,严格落实行业主管部门的安全监管职责,切实督促指导本项目业主单位,施工单位,监理单位开展安全隐患排查工作,针对本项目施工作业环境的特殊性和复杂性,邀请相关领域专家,科学分析研判,对具体的抢险、零部件拆除工作方案再细化,严防类似事故再次发生。
(七)大渡口区跃进村街道办事处。要依据与重庆渝泓土地开发有限公司签订的历史建筑保护承诺书所明确各自监管职责,承担日常巡查、现场维护、监督管理等具体工作,负责把历史建筑纳入社区网格化管理范围,充分组织辖区居民委员会,采取人防技防相结合的方式,对辖区历史建筑周边开展巡查、维护,配合做好历史建筑的保护工作。
以上防范措施和建议由大渡口区规划和自然资源局负责督促落实,并及时将整改落实情况报送大渡口区安委会办公室。
四川锦宸泰建设工程有限公司“6·26”一般高处坠落事故调查组
2025年10月30日