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重庆市流动人口婚育证明申请表

发布人:区计生委 发布日期:2013/9/24 来源:本站 字号:

申请表格:    

重庆市流动人口婚育证明申请表

          区(县)         乡镇(街道办事处)  编号:渝    [     ]  号

 

姓名

性别

出生时间

住址或单位

申请人1寸近照

申请人

 

 

 

 

配偶

 

 

 

 

申请人身份证号码

 

配偶身份证号码

 

婚姻状况

婚姻变化时间:

现存子女情况

男    个

女   个

避孕节育知情选择措施落实情况

 

 

 

其他需要说明

情况

 

联系电话:

拟外出地:

 

申请人声明:本人保证以上所述婚育居住等情况完全属实,如有不实,愿意按以不正当手段取得计划生育证明接受处理。

申请人签名或盖章(手印)                                     年   月  日

街道办事处、

镇人民政府意见

  

经办人签名:                         年   月  日

   备注: 1、申请人申请办理《流动人口婚育证明》,需如实填写本表,并提供本人《居民身份证》或户籍证明原件(供核对)、本人近期1寸正面免冠照片2张。

  2、婚姻变化时间指申请人的最后一次婚姻情况变动时间,未婚的请在空白处划斜线。

3、避孕节育知情选择措施落实情况根据实际情况填写安环、男扎、女扎、皮埋和其他(口服避孕药、避孕套等)五种措施中的一种。前四种措施请注明落实时间及医疗场所。

4、其他需说明情况指申请人生育及收养子女的具体情况,含违法生育后是否缴清社会抚养费等情况

5、婚育情况证明由申请人所在村居委员会据实填写,并签名盖章。

6、申请人违法生育后未缴清社会抚养费或未制定分期缴纳计划的,申请人弄虚作假、隐瞒婚育真实情况的,不予发放《流动人口婚育证》。

 重庆市流动人口婚育证明申请表.doc

 

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