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重庆市生育服务证申请表

发布人:区计生委 发布日期:2015/7/24 来源:本站 字号:

重庆市生育服务证申请表

渝 [ ] 号

申请人

姓名

性别

出生时间

民族

文化程度

身份证号码

(女方1寸近照)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

结婚时间:

结婚证编号:

户籍地

现居住地或所在单位

男方:

 

女方:

 

其他需说明情况:

申请时已妊娠月份:

联系电话:

申请人声明:申请人保证双方属于生育第一个子女,且以上情况完全属实。如将来经核实申请人其中一方不是生育第一个子女,不符合《生育服务证》发放条件,愿意按相关规定接受处理。

申请人双方签名或盖章(手印) 年 月 日

乡镇人民政府、街道办事处意见

经办人: 年 月 日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注: 1、申请人申请办理《生育服务证》,需如实填写本表,并提供《结婚证》及户籍证明原件(供核对)、女方1 寸免冠照片2张。

2、其他需说明情况指申请人经历几次婚姻或生育子女后子女死亡,但仍符合《生育服务证》办理条件等特殊情况;双方均系初婚未生育的,请在空白处划斜线。

3、申请人办理《生育服务证》生育子女后,应在30日内向所在乡镇人民政府或街道办事处申报出生人口。

 重庆市生育服务证申请表.doc

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