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重庆市大渡口区医疗保障局关于聘请喻悦等同志为医疗保障基金社会监督员的通知

日期： 2021-12-13

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重庆市大渡口区医疗保障局

关于聘请喻悦等同志为医疗保障基金社会

监督员的通知

各镇人民政府、街道办事处，各有关部门，各定点医药机构：

为了更好地发挥社会力量对医保工作的监督作用，进一步规范医疗保障部门和定点医药机构的服务行为，维护医疗保障基金安全运行。区医保局建立了社会力量监督制度，聘请喻悦等20名各界人士担任医保基金社会监督员，现将医疗保障基金社会监督员相关事宜通知如下：

一、医保基金社会监督员的确定

经广泛征求意见，在社会各界人士中聘请20位同志担任医疗保障基金社会监督员参与监督管理（详见附件），聘期为2021年12月至2024年11月。希望受聘的医疗保障基金社会监督员认真履行职责，积极参与医疗保障基金监督工作，携手推动我区医疗保障事业健康发展和基金安全运行。

二、监督内容

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的或为参保人员提供虚假发票的行为；

2. 将打架斗殴、车祸等具有第三方责任人或工伤纳入医保基金报销的行为；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的行为；

4. 冒名、挂床、优惠住院的行为；

5. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的行为；

6. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的行为；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的行为；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的行为；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的行为；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的行为；

2. 将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的行为；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的行为；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的行为；

2. 违反规定支付医疗保障费用的行为；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

三、工作方法

（一）明确医保基金社会监督员身份。区医保局为医保基金社会监督员发放聘书和监督证。通过新闻媒体，发布公告等方式，向社会公开医保基金社会监督员身份，便于工作开展。

（二）畅通监督渠道。区医保局服务监督科负责受理投诉举报，并落实专人负责社会监督员投诉举报信息收集工作，保障监督信息畅通。

（三）医保基金社会监督员待遇。医保基金社会监督员本着为医保基金安全和老百姓利益负责为宗旨，以“义务”监督服务为主。涉及投诉举报奖励按照《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》相关规定执行。

附件：重庆市大渡口区医疗保障基金社会监督员名单

重庆市大渡口区医疗保障局

2021年12月9日

附件

重庆市大渡口区医保基金社会监督员名单

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